ADR Reporting Form for Healthcare Professionals
نموذج البلاغ لمختصي الرعاية الصحية
- Reporter
Information - Patient
Information - ADR
Description - Medicine
Information
Reporter Information
معلومات الشخص المبلغ
Patient Information
معلومات المريض
Gender / الجنس
ADR Description
وصف العرض الجانبي
حسب مكان حدوث التفاعل وتاريخ بدء التفاعل وانتهائه
Is the ADR serious? / هل العرض الجانبي خطير ؟
If Yes, Reason for Seriousness / إذا كانت الإجابة نعم، يرجى اختيار السبب
Status of the ADR outcome / حالة المريض حاليا
In case of death, please answer the following section / في حال حدوث الوفاة، يرجى الإجابة على الأسئلة التالية
Autopsy Planned / Done تم إقرار / اجراء تشريح الجثة
Autopsy Report Available / هل تقرير تشريح الجثة متوفر
Medicine Information
بيانات المستحضر
Did the patient stop the medication? / هل أوقف المريض استخدام المستحضر ؟