ADR Reporting Form for Healthcare Professionals

نموذج البلاغ لمختصي الرعاية الصحية

  • Reporter
    Information
  • Patient
    Information
  • ADR
    Description
  • Medicine
    Information
Reporter Information
معلومات الشخص المبلغ
Patient Information
معلومات المريض

Gender / الجنس

ADR Description
وصف العرض الجانبي
according to the reaction site and date the reaction started and ended
حسب مكان حدوث التفاعل وتاريخ بدء التفاعل وانتهائه

Is the ADR serious? / هل العرض الجانبي خطير ؟

If Yes, Reason for Seriousness / إذا كانت الإجابة نعم، يرجى اختيار السبب

Status of the ADR outcome / حالة المريض حاليا

In case of death, please answer the following section / في حال حدوث الوفاة، يرجى الإجابة على الأسئلة التالية

Autopsy Planned / Done تم إقرار / اجراء تشريح الجثة

 

Autopsy Report Available / هل تقرير تشريح الجثة متوفر

Medicine Information
بيانات المستحضر

Did the patient stop the medication? / هل أوقف المريض استخدام المستحضر ؟