Patient ADR Reporting Form
نموذج البلاغ للشخص المستخدم
- Contact
Information - User of the
Medicine - ADR
Description - Medicine
Information
Contact Information
معلومات التواصل
User of the medicine
معلومات مستخدم المستحضر
Gender / الجنس
ADR Description
وصف الأعراض الجانبية
صِفْ ما حدث بأسلوبك البسيط، وأي أعراض أو تأثيرات جانبية ظهرت عليك وتشك في أنها ناتجة عن استخدامك للدواء، وماذا حدث منذ ذلك الحين، يمكنك في المكان أدناه إدخال تفاصيل أخرى خاصة باستخدامك للدواء وتاريخ استخدامك له، يرجى محاولة ذكر معلومات كافية هنا للاتصال بقسم التيقظ الدوائي.
Medicine Information
بيانات المستحضر
Did you stop the Medication? / هل أوقفت استخدام المستحضر ؟