Kuwait Saudi Pharmaceutical Industries Company

Patient ADR Reporting Form

نموذج البلاغ للشخص المستخدم

Contact
Information
User of the
Medicine
ADR
Description
Medicine
Information

Contact Information

معلومات التواصل

Email address

البريد الالكتروني

Phone No.

رقم الهاتف

User of the medicine

معلومات مستخدم المستحضر

Name

الاسم

Gender / الجنس

Male / ذكر

````````

Female / انثى

Age

العمر

Weight (KG)

الوزن

Height (CM)

الطول

Country

البلد

ADR Description

وصف الأعراض الجانبية

Date of the ADR event

تاريخ ظهور العرض الجانبي

Describe what happened in your own words, any symptoms or side affects you suspect were caused by your medicine, and what happened since then. Other specific details about each medicine and relevant dates can be entered below, but please try to include enough information here to connect to the Reactions/Symptoms section below.
صِفْ ما حدث بأسلوبك البسيط، وأي أعراض أو تأثيرات جانبية ظهرت عليك وتشك في أنها ناتجة عن استخدامك للدواء، وماذا حدث منذ ذلك الحين، يمكنك في المكان أدناه إدخال تفاصيل أخرى خاصة باستخدامك للدواء وتاريخ استخدامك له، يرجى محاولة ذكر معلومات كافية هنا للاتصال بقسم التيقظ الدوائي.

Medicine Information

بيانات المستحضر

Name of the Medicine

اسم المستحضر

Start Date

تاريخ بدء استخدام المستحضر

End Date

تاريخ الانتهاء

Route

طريقة الاستخدام

Reason for taking the medicine

الغرض من استخدام المستحضر

Did you stop the Medication? / هل أوقفت استخدام المستحضر ؟

Yes / نعم

No / لا

Other medication used

الأدوية أخرى المستخدمة

Additional Comments

معلومات إضافية